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■郵便番号 -
■同居している家族の人数(あなたも含めて) 1人 2人以上
■建物の周囲はブロック塀や庭木のため見通しが悪い はい いいえ
■敷地は空き地や駐車場に隣接している はい いいえ
■カギ穴はノブに付いている(引き戸の場合は『はい』を選択して下さい) はい いいえ
■ドアとドア枠のすき間からかんぬきが見える はい いいえ
■一つのドアに2つ以上の錠が付いている(ワンドア・ツーロック) はい いいえ
■周囲の道路や建物から見通しの悪い場所にある はい いいえ
■掃き出し窓のある庭(敷地内)へは、自由に出入りできる はい いいえ
■家の裏手や見通しの悪い場所にある はい いいえ
■足場になるものがあり、ベランダやバルコニーにのぼりやすい
 (1階に住んでいる場合には『はい』を選択して下さい)
はい いいえ
■ベランダやバルコニーは見通しが悪い はい いいえ
■お名前
■メールアドレス






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